Fakta
- Statens havarikommisjon er undersøkelsesorgan for hendelser i taubaner i Norge.
- 17. mars 2025 ble et barn slept 400 meter etter at et startnummer hang fast i en medbringer. SHK har undersøkt ulykken, og nå har rapporten kommet.
- Barnet overlevde ulykken, men fikk alvorlige kvelningsskader og lå i kunstig koma i tre døgn.
- Årsaken til ulykken var at en for stor startnummervest hang fast i medbringeren.
- Ingen voksne oppdaget hendelsen før stoppsnora utløste nødstopp.
- Alpinsenteret hadde ikke system for risikovurderinger, og identifiserte ingen farer med startnummervestene.
- SHK har gitt anbefalinger til Statens jernbanetilsyn (SJT) om oppfølging.
- SHK har gitt generelle anbefalinger til alpinbransjen og til produsenter av startnumre.
Havarikommisjonens vurdering er at «det viktigaste for å unngå liknande hendingar vil vere å unngå at fasthenging oppstår i utgangspunktet, og dernest å unngå at fasthenging utviklar seg til ein kritisk situasjon.»
Les Havarikommisjonens rapport og pressemelding
Dere kan legge føringer for bekledning
Det er ikke bare startnumre som kan henge seg fast i medbringere. Løstsittende klær, sekker og reimer kan også utgjøre en fare. Dere som driver skitrekk bør vurdere risikoen for at fasthenging kan skje, og sette inn tiltak. Dere lager reglene i deres anlegg, og kan nekte publikum å bruke visse typer utstyr i heisen. Dere bør også vurdere om faren er større ved enkelte typer arrangementer eller ved andre spesielle anledninger. Vi i SJT kommer til å følge opp denne typen risikovurderinger i tilsyn.
Viktigheten av stoppsnor og rask reaksjon fra ansatte
Havarikommisjonen skriver at den raske reaksjonen fra de ansatte påvirket utfallet av ulykken. Når stoppsnora utløses må dere som driver heisen reagere umiddelbart. Det kan stå om livet for den som utløste stoppsnora. Dere kjenner ikke situasjonen før dere kommer til avstigningsplassen.
Det er også avgjørende at stoppsnora fungerer som den skal. Alle sikkerhetsfunksjoner skal testes før åpning.
Læringspunkter for alpinanlegg generelt
Havarikommisjonen har fremmet noen læringspunkter for alpinanlegg. Vi i SJT mener at alle bør merke seg disse:
- Fasthenging er en risiko som må tas alvorlig. Et godt tilpasset sikkerhetsstyringssystem gir tydelige føringer for hvordan sikkerhetsarbeidet skal gjennomføres i anlegget.
- Inkluder risiko for fasthenging i virksomhetens sikkerhetsstyring.
Fareidentifikasjon og risikovurderinger må jevnlig oppdateres. - Ansatte som følger med i påstigningsområdet og oppsyn i traseen er viktig – dette sikrer at situasjoner med fasthenging kan oppdages og avverges tidlig.
- Barrierer som reduserer konsekvenser må fungere, særlig stoppsnoren.
Anbefaling til SJT
Havarikommisjonen har fremmet en sikkerhetsanbefaling til SJT om å «følgje opp at Surnadal alpinsenter sitt tryggleiksstyringssystem er tilpassa verksemda og på ein føremålstenleg måte bidreg til sikker drift».
I tilsyn vil vi fortsette å følge opp dette både mot Surnadal alpinsenter og andre vi har tilsyn med. Vi undersøker sikkerhetsstyringen, deriblant rutiner og instrukser, opplæring av ansatte og om risikovurderingene er tilpasset driften og farene forbundet med driften.
Se anbefalingene til publikum om barn i skianlegget som vi publiserte før vinterferien (pressemelding).
Les også denne fortsatt aktuelle saken om risikovurderinger av transport av barn i stolheis.