Innrapportere uønskede hendelser og revisjoner har gitt oss innsikt i hvordan jernbanevirksomhetene arbeider med å ha kontroll på risikoen i egen virksomhet. Vi ser at ikke alle har gode nok rutiner for å fange opp alle typer forhold som kan føre til svekket sikkerhet og potensielt alvorligere hendelser og ulykker. Altså er det mangler i risikobildet.
Mangler i risikobildet kan ha mange årsaker, blant annet disse:
- En enkelt aktør har god oversikt over risiko ved egen drift, men ser ikke risikoen i grensesnittet til andre aktører og jernbanesystemet i sin helhet.
- Mangler og feil oppdages og rettes i en del av virksomheten eller hos en leverandør, for eksempel på verkstedet, på toget eller i sporet, men fanges ikke opp andre steder på grunn av mangelfull rapportering.
- Med mangelfull rapportering mener vi at det kan rapporteres i ett system, men ikke rapporteres videre til virksomhetenes UH-systemer.
- Gjentakende feil og mangler som bare håndteres uten å rapportere videre i organisasjonen.
Ledelsen har ansvaret for sikker drift i sin del av jernbanesystemet og der det er relevant å samarbeide med de øvrige jernbanevirksomhetene.
Ledelsen er ansvarlig for at det gjennomføres vurderinger av risiko og skal til enhver tid ha et oppdatert risikobilde. Da er det nødvendig at alle hendelser med betydning for sikkerheten blir rapportert, vurdert og håndtert som forhold med betydning for sikkerheten.
Eksempler på mangler i risikobildet
Manglende rapportering av feil som har betydning for sikkerheten fører til mangler i risikobildet som igjen kan føre til alvorlige hendelser eller ulykker. Eksempler på dette er at feil på tog som kan føre til brann i toget og kjøring med feil på togets hjul ikke blir rapportert korrekt.
Mulig brann i tog
Feil på hjul
