Rapporteringen av jernbanehendelser

Den nasjonale lovgivningen i Norge¹ krever at alle alvorlige jernbanehendelser og jernbaneulykker rapporteres til SJT og Statens havarikommisjon innen 72 timer. Alle andre uønskede hendelser som påvirker jernbanesikkerheten, også kalt jernbanehendelser, skal rapporteres til SJT innen åtte dager. Tallene i grafene under er korrigert for dobbeltrapportering og selvmord. Dobbeltrapporteringen skjer for eksempel når både jernbaneinfrastrukturforvalteren og jernbanevirksomheten rapporterer inn den samme hendelsen.

Vi bruker rapporteringen av jernbanehendelser til å danne oss et risikobilde av jernbanesektoren. Statistikken skal bidra til å gjøre oss oppmerksom på eventuelle farlige forhold.

Tabell 1 under viser alle rapporterte jernbanehendelser fra 2015–2020. Her er dobbeltrapporteringene og selvmord ekskludert. Sporvogn, trikk og T-bane er heller ikke med.

Det er naturlig å se på jernbanen som et eget system, uavhengig og adskilt fra sporvogn, trikk og T-bane. Tallene viser også at antall rapporterte hendelser fra sporvogn, trikk og T-bane ikke samvarierer med antall rapporterte hendelser fra jernbanen.

Antallet jernbanehendelser har holdt seg innenfor de naturlig ventede svingningene fra 2015 til 2020. Tabell 1 viser gjennomsnittlig rapportering fra 2015–2020 med beregnet standardavvik. Datasettet vårt holder seg stabilt med forholdsvis små standardavvik.

Tabell 1: Rapporterte jernbanehendelser 2015-2020

Jernbaneulykker

Det er typisk at for hver alvorlig ulykke vil det være mange flere mindre alvorlige ulykker og hendelser. For hver jernbanehendelse som rapporteres inn, venter vi at jernbaneulykker øker med 0,002. Denne sammenhengen er statistisk signifikant. Vi finner ikke de samme sterke korrelasjonene med alvorlige jernbanehendelser. Antallet registrerte jernbaneulykker på nasjonal jernbane har også en svakt synkende tendens. For hvert år som har gått siden 2015 har det vært i gjennomsnitt 1,6 færre jernbaneulykker.

Denne tendensen ser vi imidlertid bare på det nasjonale jernbanenettet. Utviklingen samlet på jernbane, sporvogn, trikk og T-bane viser ingen synkende tendens, og nedgangen i 2020 blir innenfor den naturlige variasjonen.

Figur 1: Antall døde og alvorlige skadde og antall jernbaneulykker fra 2015–2020.

Problem: Antall hendelser ser ikke ut til å korrelere riktig med togkilometer eller passasjerkilometer.

Typehendelser

Vi deler de innkomne hendelsene inn i tre typer: uheldig tilstand, tilløp til ulykke og ulykke.

• Tilstand

  • Et forhold som har potensial til å forårsake en ulykke. Eksempel: glatt plattform. Energi – potensial til at energi kommer på avveie.

• Tilløp

  • Hendelse som har forårsaket noe uten noen form for skade. Eksempel: fall på plattform uten skade. Energi – energi har kommet på avveie uten at det har forårsaket skade/tap.

• Ulykke

  • Hendelse som har forårsaket et tilløp med større eller mindre skade. Eksempel: fall på plattform med påfølgende skade. Energi – energi har kommet på avveie og forårsaket skade/tap. Dette forteller mindre om konsekvensene av hendelsen, men mer om typen hendelse. For at en situasjon skal utvikles fra en tilstand til en faktisk ulykke, må ofte flere fysiske og systemiske barrierer brytes. Sakstypen fungerer derfor som en pekepinn på sikkerheten på jernbanen.

Dette må ikke forveksles med definisjonene av en jernbaneulykke, alvorlig jernbanehendelser og jernbanehendelse.²

Figuren 2 og 3 under viser at antallet innrapporterte hendelser som klassifiseres som tilstander, har økt de siste årene på bekostning av at antallet hendelser som klassifiseres som tilløp og ulykke har gått ned. For hvert år har antallet innrapporterte hendelser som er klassifisert som «tilstand», økt med omtrent 947. Dette er statistisk signifikant. Samtidig har «tilløp» sunket med 300 hvert år. Endringer i ulykker er innenfor naturlig variasjon.

Dette indikerer at disse hendelsene i mindre grad har utviklet seg til ulykker de siste årene. Er risikostyringssystemet på jernbanen blitt bedre? Er sikkerheten blitt bedre? Er det bedre teknologi eller andre forhold som har bidratt til dette?

Figur 2: Sakstyper for jernbanehendelser fra 2015–2020.

Figur 3: Sakstyper for jernbanehendelser 2020.

Togkilometer og passasjerkilometer

Figur 4 under viser totalt antall togkilometer produsert på det nasjonale jernbanenettet inkludert godstog, persontog og arbeidsmaskiner. Togkilometer viser ikke hvor mye gods – eller hvor mange passasjerer – som er fraktet (transportarbeid). Det er bare et produkt av antall kjøretøy og reiselengde. Det var spesielt økningen i togkilometer for godstog som førte til at togproduksjonen ikke sank mer i pandemiåret 2020.

Figur 4: Totalt antall togkilometer produsert på det nasjonale jernbanenettet inkludert godstog, persontog og arbeidsmaskiner.

Passasjerkilometer er produktet av reiselengde og antall personer. Passasjerkilometerne har gått kraftig ned – faktisk er de blitt nærmest halvert i 2020, som vist i figur 5 under.

Ettersom 2020 var et spesielt år med et nedstengt samfunn, kan vi ikke konkludere med om det forventede antall togkilometer eller passasjerkilometer har endret seg i et normalt år.

Figur 5: Totalt antall passasjerkilometer produsert på det nasjonale jernbanenettet inkludert godstog, persontog og arbeidsmaskiner.

————————————————————————————————————

¹Lov om varsling, rapportering og undersøkelse av jernbaneulykker og jernbanehendelser m.m. av 3. juni 2005 nr. 34 (jernbaneundersøkelsesloven) og forskrift om varslings- og rapporteringsplikt i forbindelse med jernbaneulykker og jernbanehendelser av 31. mars 2006 nr. 379 (varslings- og rapporteringsforskriften).

²a) Jernbaneulykke

• En uønsket eller utilsiktet plutselig begivenhet eller en bestemt rekke slike begivenheter som har skadelige følger, herunder som medfører at noen dør eller blir alvorlig skadet, som medfører betydelig skade på jernbanemateriell, på kjørevei, på eiendom utenfor jernbanen eller på miljø, og alle andre lignende ulykker.

b) Jernbanehendelse

• Enhver annen uønsket begivenhet enn en jernbaneulykke, som har sammenheng med jernbanedriften, og som innvirker på driftssikkerheten.

c) Alvorlig jernbanehendelse

• En uønsket begivenhet som under litt andre omstendigheter kunne ha ført til en jernbaneulykke.