Bakgrunn
Flere jernbanevirksomheter har hatt mangler i sin fareidentifisering, og dermed mangler i sine risikovurderinger. Dette kan igjen bety noe for å ivareta sikkerheten i forbindelse med å planlegge og gjennomføre togframføring.
En del av manglene vi har observert går igjen hos flere virksomheter. Dette gjelder spesielt:
- farer som ikke er identifisert
- at farer som er identifisert ikke er på riktig nivå ut fra analysens hensikt
- at en rekke farer blir oppfattet som noe andre må håndtere
Hensikt
Veilederen skal bidra til at jernbanevirksomhetene legger relevante farer til grunn for sine risikovurderinger, og dermed kan planlegge og gjennomføre togframføring tilstrekkelig sikkert.
Omfang
Veilederen er en «inspirasjonsliste» basert på hendelser som er rapportert inn til databasen vår for uønskede hendelser, erfaringer fra tilsynsaktivitet og sikkerhetstilrådninger fra Statens havarikommisjon.
«Inspirasjonslisten» er utformet som en tabell og ligger lengre ned i denne veiledningen. Tabellen er inndelt i fire:
- Eksempler på farer knyttet til infrastruktur
- Eksempler på farer knyttet til handlinger fra egne ansatte under framføring av tog
- Eksempler på farer relatert til rullende materiell eller gods
- Eksempler på farer relatert til omgivelsene og tredjeperson
Ut over denne inndelingen har tabellen fire kolonner. I den første kolonnen gis en beskrivelse av faren, deretter angis hvilke uønskede hendelser denne faren kan forårsake. I de to siste kolonnene presenteres kontrollspørsmål som kan være til hjelp for å identifisere farer og å vurdere/håndtere farene.
Veilederen er verken uttømmende eller bindende. Den representerer heller ikke et minstekrav for farer jernbanevirksomhetene må vurdere. Hver virksomhet må utføre en selvstendig fareidentifisering basert på sin drift.
Sentrale regelverkskrav
Kravet til fareidentifisering fremgår av forskrift om gjennomføring av forordning (EU) 2018/762 om felles sikkerhetsmetode for krav til sikkerhetsstyringssystemer (CSM SMS). I forskriften fremgår det at jernbanevirksomheten skal «identifisere alvorlige sikkerhetsrisikoer som er forbundet med jernbanedriften, enten den utøves av organisasjonen selv eller av kontraktører, partnere eller leverandører som er underlagt dens kontroll».
Identifisering av farer
Når virksomheten skal identifisere farer er det viktig at den tar utgangspunkt i egen aktivitet, organisasjon og eget materiell. Virksomheten må identifisere farer som er relevante for egen aktivitet.
For eksempel er det relevant
- hvilken måte virksomheten er organisert på
- hvilket materiell som benyttes
- hva som transporteres
- hvilke strekninger som trafikkeres
En god kilde til informasjon om farer er virksomhetens eget UH-register. Risikovurderingen gir liten verdi for virksomheten hvis den blir for generell.
For å få et så riktig bilde som mulig av hvilke farer som til enhver tid er relevante, er det viktig at virksomheten har gode rutiner for å rapportere farer eller observere situasjoner som kan utvikle seg til en fare. Disse skal da tas med ved nye eller oppdaterte risikovurderinger.
Virksomheten bør også identifisere og følge opp farer som det er etablert barrierer mot. Se veilederen vår om bruk av barrierer.
Når farene er identifisert er det klart for å analysere risiko knyttet til den enkelte faren. Analyse av risiko er en viktig prosess. Kunnskapen virksomheten tilegner seg her, må gjøres kjent for alt relevant personell. Resultater fra gjennomførte risikovurderinger, og spesielt fareidentifiseringene, bør tas inn som en del av virksomhetens opplæring og strekningsbok.
Farene for en virksomhet er aldri konstante. Hvilke farer som er relevante, vil variere over tid. Virksomhetene må systematisk oppdatere sin fareidentifisering og sine risikovurderinger. Det er naturlig å vurdere å oppdatere analyser og rutiner dersom det for eksempel skal:
- brukes nytt materiell
- kjøres på nye strekninger
- endres på frakt
- endres på infrastrukturforvalters eller nødetatenes beredskap
Vanlige tilsynsspørsmål om fareidentifisering
Her er typiske spørsmål virksomheten må vente at vi søker svar på i dokumentgjennomgang av styringssystemet eller i tilsynsintervjuer:
- Hvordan identifiseres farer, og på hvilket nivå?
- Er det brukt personell med relevant kompetanse til fareidentifiseringen?
- Hvordan identifiseres farer som det trengs å knyttes beredskapstiltak til?
- Hvordan synliggjøres identifiserte farer i virksomheten (for eksempel farelogger, risikovurderinger, opplæringsplaner, strekningsbok)
- Hvordan holdes fareidentifiseringen levende, og hva skal til for at den oppdateres?
- På hvilken måte håndterer virksomheten farer som «tilhører» andre, og foretas det egne vurderinger av om det er behov for å iverksette tiltak?
Eksempler på farer knyttet til infrastruktur