Fareidentifisering

Veilederen skal bidra til at jernbanevirksomhetene legger relevante farer til grunn for sine risikovurderinger.

Bakgrunn

Flere jernbanevirksomheter har hatt mangler i sin fareidentifisering, og dermed mangler i sine risikovurderinger. Dette kan igjen bety noe for å ivareta sikkerheten i forbindelse med å planlegge og gjennomføre togframføring.

En del av manglene vi har observert går igjen hos flere virksomheter. Dette gjelder spesielt:

farer som ikke er identifisert
at farer som er identifisert ikke er på riktig nivå ut fra analysens hensikt
at en rekke farer blir oppfattet som noe andre må håndtere

Hensikt

Veilederen skal bidra til at jernbanevirksomhetene legger relevante farer til grunn for sine risikovurderinger, og dermed kan planlegge og gjennomføre togframføring tilstrekkelig sikkert.

Omfang

Veilederen er en «inspirasjonsliste» basert på hendelser som er rapportert inn til databasen vår for uønskede hendelser, erfaringer fra tilsynsaktivitet og sikkerhetstilrådninger fra Statens havarikommisjon.

«Inspirasjonslisten» er utformet som en tabell og ligger lengre ned i denne veiledningen. Tabellen er inndelt i fire:

Eksempler på farer knyttet til infrastruktur
Eksempler på farer knyttet til handlinger fra egne ansatte under framføring av tog
Eksempler på farer relatert til rullende materiell eller gods
Eksempler på farer relatert til omgivelsene og tredjeperson

Ut over denne inndelingen har tabellen fire kolonner. I den første kolonnen gis en beskrivelse av faren, deretter angis hvilke uønskede hendelser denne faren kan forårsake. I de to siste kolonnene presenteres kontrollspørsmål som kan være til hjelp for å identifisere farer og å vurdere/håndtere farene.

Veilederen er verken uttømmende eller bindende. Den representerer heller ikke et minstekrav for farer jernbanevirksomhetene må vurdere. Hver virksomhet må utføre en selvstendig fareidentifisering basert på sin drift.

Sentrale regelverkskrav

Kravet til fareidentifisering fremgår av forskrift om gjennomføring av forordning (EU) 2018/762 om felles sikkerhetsmetode for krav til sikkerhetsstyringssystemer (CSM SMS). I forskriften fremgår det at jernbanevirksomheten skal «identifisere alvorlige sikkerhetsrisikoer som er forbundet med jernbanedriften, enten den utøves av organisasjonen selv eller av kontraktører, partnere eller leverandører som er underlagt dens kontroll».

Identifisering av farer

Når virksomheten skal identifisere farer er det viktig at den tar utgangspunkt i egen aktivitet, organisasjon og eget materiell. Virksomheten må identifisere farer som er relevante for egen aktivitet.

For eksempel er det relevant

hvilken måte virksomheten er organisert på
hvilket materiell som benyttes
hva som transporteres
hvilke strekninger som trafikkeres

En god kilde til informasjon om farer er virksomhetens eget UH-register. Risikovurderingen gir liten verdi for virksomheten hvis den blir for generell.

Standarden NS5814 definerer farer på denne måten:

En fare er en handling eller et forhold som kan føre til en uønsket hendelse. En fareidentifiseringsprosess skal etablere en oversikt over alle farer som er relevante for analyseobjektet, konkretiserer dissse farene gjennom spesifisering av relevante, uønskede hendelser (for eksempel stedfesting, tidfesting, omfang, art) og til slutt etablere en systematisk oversikt over uønskede hendelser for analyseobjektet.

For å få et så riktig bilde som mulig av hvilke farer som til enhver tid er relevante, er det viktig at virksomheten har gode rutiner for å rapportere farer eller observere situasjoner som kan utvikle seg til en fare. Disse skal da tas med ved nye eller oppdaterte risikovurderinger.

Virksomheten bør også identifisere og følge opp farer som det er etablert barrierer mot. Se veilederen vår om bruk av barrierer.

Når farene er identifisert er det klart for å analysere risiko knyttet til den enkelte faren. Analyse av risiko er en viktig prosess. Kunnskapen virksomheten tilegner seg her, må gjøres kjent for alt relevant personell. Resultater fra gjennomførte risikovurderinger, og spesielt fareidentifiseringene, bør tas inn som en del av virksomhetens opplæring og strekningsbok.

Farene for en virksomhet er aldri konstante. Hvilke farer som er relevante, vil variere over tid. Virksomhetene må systematisk oppdatere sin fareidentifisering og sine risikovurderinger. Det er naturlig å vurdere å oppdatere analyser og rutiner dersom det for eksempel skal:

brukes nytt materiell
kjøres på nye strekninger
endres på frakt
endres på infrastrukturforvalters eller nødetatenes beredskap

Vanlige tilsynsspørsmål om fareidentifisering

Her er typiske spørsmål virksomheten må vente at vi søker svar på i dokumentgjennomgang av styringssystemet eller i tilsynsintervjuer:

Hvordan identifiseres farer, og på hvilket nivå?
Er det brukt personell med relevant kompetanse til fareidentifiseringen?
Hvordan identifiseres farer som det trengs å knyttes beredskapstiltak til?
Hvordan synliggjøres identifiserte farer i virksomheten (for eksempel farelogger, risikovurderinger, opplæringsplaner, strekningsbok)
Hvordan holdes fareidentifiseringen levende, og hva skal til for at den oppdateres?
På hvilken måte håndterer virksomheten farer som «tilhører» andre, og foretas det egne vurderinger av om det er behov for å iverksette tiltak?

Eksempler på farer knyttet til infrastruktur
Handlinger eller forhold som kan føre til en uønsket hendelse	Uønskede hendelser	Kontrollspørsmål for å identifisere farer	Kontrollspørsmål for å vurdere eller håndtere fare
Sporfeil. Spor medredusert kvalitet kan medføre avsporing. Risikoen vil være høyere på steder hvor det i tillegg er forhold som kan øke konsekvensene ved en avsporing.	Avsporing.	Er det, på strekningene som virksomheten trafikkerer, områder der det er kjent at tilstanden på sporet er dårlig eller at det er gjentakende, for eksempel sesongavhengige, problemer med sporkvaliteten? Hvis ja, er det av en sånn art at det potensielt kan føre til en avsporing?	Dersom det er identifisert områder der sporfeil utgjør en fare: Er risiko vurdert for hvert av de spesifikke områdene? Er det iverksatt generelle og/eller stedsspesifikke tiltak? Er det forhold som kan øke konsekvensen ved en avsporing (fjellskjæringer, vann, installasjoner, industri, tettbebyggelse e.l.)? Er informasjon om eventuelle områder hvor sporfeil utgjør en fare for avsporing formidlet til førere, for eksempel gjennom S-sirkulærer, opplæring og/eller strekningsbo
Is i spor eller sporveksler kan blant annet føre til at flensen ikke følger sporet, hvilket igjen kan føre til en avsporing. Sporveksler eller planoverganger i dårlig drenerte skjæringer er spesielt utsatte, og faren er særlig aktuell når det er i ferd med å «fryse på» eller i perioder der det er varmegrader om dagen og kuldegrader om natten. Tilsvarende problemer kan også oppstå som følge av is som faller av tog eller skift.	Avsporing.	Er det, på strekningene som virksomheten trafikkerer, sporveksler eller planoverganger som er plassert slik at de er utsatte for «ising»? Har virksomheten rullende materiell som er spesielt sårbart for is i spor eller sporveksler?	Dersom det er identifisert områder hvor det er større sannsynlighet for at det kan oppstå is i spor eller sporveksler: Er risiko vurdert for hvert av de spesifikke områdene? Er det iverksatt generelle og stedspesifikke tiltak? Kan høy hastighet eller andre forhold gjøre at en avsporing på stedet kan få spesielt store konsekvenser? Er relevant informasjon formidlet til førere gjennom sirkulærer, opplæring, strekningsbok e.l.? Er det forhold ved virksomhetens materiell som gjør det spesielt sårbart for is i spor eller sporveksler? Har virksomheten rutiner for å holde eget rullende materiell fritt for is og snø?
Installasjoner eller utstyr som stikker innenfor frittromsprofilet. Installasjoner eller utstyr som stikker innenfor frittromsprofilet utgjøre en fare for sammenstøt mellom tog og gjenstand.	Sammenstøt med gjenstand.	Er det, på strekningene som virksomheten trafikkerer, installasjoner/utstyr som nærmer seg frittromsprofilet eller som stikker ut i frittromsprofilet (plattformkant, skilt, signaler e.l.)?	Har virksomheten vurdert om det er sikkerhetsmessig forsvarlig å passere disse stedene?
Utglidninger og ras i eller ved sporet som følge av for eksempel: - mye nedbør eller snøsmelting - frostsprengning (spesielt skjæringer og tunnelåpninger) - store snømengder (snøras) Enkelte områder eller landskapstyper er spesielt utsatt og har, ofte i kombinasjon med spesifikke værforhold, en høyere sannsynlighet for å bli rammet av ras eller utglidninger.	Avsporing. Sammenstøt med gjenstand.	Er det, på strekningene som virksomheten trafikkerer, spesielt rasutsatte områder? Er det, på strekningene som virksomheten trafikkerer, områder eller landskapstyper, inkludert løsmassefyllinger, som erfaringsmessig er sårbare for ras eller utglidninger? Kjører virksomheten med spesielt tunge tog (totalvekt, ikke bare akseltrykk) eller materiell som har egenskaper som kan øke sannsynligheten for å utløse en utglidning?	Er informasjon om spesielle områder, inkludert rasutsatte skjæringer eller tunneler, innhentet fra Bane NOR? Dersom det er identifisert områder hvor ras eller utglidning utgjør en fare: Er risiko vurdert for hvert av de spesifikke områdene? Er det iverksatt generelle og/eller stedsspesifikke tiltak? Er relevant informasjon formidlet til førere gjennom sirkulærer, opplæring, strekningsbok e.l.? Innehar virksomhetens personell nødvendig kunnskap til å kunne oppdage om noe er «unormalt», for eksempel at det samler seg vann i/ved sporet på spesielt kritiske punkter? Er erfaringene knyttet til Bane NORs værberedskap vurdert?
Veltede trær i sporet kan forårsake ulykker med både materiell- og personskader, for eksempel ved at trær trenger inn i førerrom eller vogner. I tillegg kan veltede trær medføre stopp i trafikken og behov for evakuering.	Sammenstøt med gjenstand.	Er det, på strekningene som virksomheten trafikkerer, enkelte trær eller områder med trær som virker å være spesielt sårbare for sterk vind, kraftige snøfall e.l.?
«Lettantennelig» infrastruktur eller omgivelser. Gress som vokser fritt inntil sporet, kapp etter vegetasjonsrydding, søppel, rester fra ulike arbeider og snøoverbygg med reisverk av tre er noen eksempler på ting som kan antenne hvis det utsettes for varme eller gnister fra passerende tog.	Brann.		Har virksomheten varslet den som er ansvarlig for å fjerne lettantennelig materiale, og finnes det rutiner for å varsle om lignende forhold i fremtiden?
Manglende sikkerhetssoner ved utkjørhovedsignal. På stasjoner uten tilstrekkelige sikkerhetssoner ved utkjørhovedsignal finnes det ingen tekniske barrierer som i alle tilfeller vil hindre et tog fra å komme ut i middel for annen togvei dersom toget passerer utkjørhovedsignal i stopp. Dette er en svakhet i barrieresystemet (ATC) på en rekke stasjoner på fjernstyrte enkeltsporede strekninger.	Sammenstøt rullende materiell (tog-tog)	Er det, på strekningene som virksomheten trafikkerer, stasjoner med manglende sikkerhetssoner? Har virksomheten, i normal drift eller ved endret kryssingsmønster, kryssing ved noen av disse stasjonene?	Dersom det er aktuelt med kryssing ved stasjoner som manglende sikkerhetssoner: Er risiko vurdert for de spesifikke stasjonene? Er det iverksatt både generelle og/eller stedsspesifikke tiltak? Er det vurdert om det er forhold som kan øke sannsynligheten for å overse eller misforstå signaler? Er relevant informasjon formidlet til førere gjennom sirkulærer, opplæring, strekningsbok e.l.?
Signaler som er plassert slik at de kan misforstås (inkludert skilt). Signalenes plassering, for eksempel at de er plassert så de kommer i flukt med andre signaler eller på annen måte åpner for misforståelser, utgjør i kombinasjon med andre feil eller mangler en fare for at det kan skje en ulykke.	Sammenstøt rullende materiell (tog-tog). Avsporing. Personskader om bord i tog.	Er det, på strekningene (inkludert stasjonene) som virksomheten trafikkerer, signaler som ikke er plassert i normalposisjon eller på annen måte er plassert slik at det åpner for misforståelser? Hvis svaret er ja, er det stedlige forhold som kan føre til avsporing? Eller kan utfordringene med sikten til signalet øke sannsynligheten for en passhendelse? Er det i tillegg stedlige forhold som kan øke konsekvensene av en passhendelse, for eksempel manglende sikkerhetssoner?	Dersom det er identifisert signaler som er plassert slik at de kan misforstås: Er risiko vurdert for de spesifikke signalene/stasjonene? Er det iverksatt generelle og/eller stedsspesifikke tiltak? Er det andre stedlige forhold som kan øke sannsynligheten for å overse eller misforstå signalet? Er det stedlige forhold som kan øke konsekvensene av en passhendelse, for eksempel manglende sikkerhetssoner?
Redusert synlighet til signaler (inkludert skilt). Forhold som svekker førerens mulighet til tydelig å se signaler og skilt kan utgjøre en fare. Redusert synlighet kan skyldes flere ting. Typisk er vegetasjon, lys/værforhold, redusert refleks og oppsatte gjerder/bygninger. Kritikaliteten av forholdet avhenger blant annet av hvilket signal/skilt det gjelder, samt stedlige forhold som fall på spor, kurver, bremselengder, planoverganger m.m. Noen eksempler på uønskede hendelser som kan oppstå er: For høy hastighet inn i kurve som følge av redusert synlighet til hastighetssignal (skilt). Redusert mulighet til å stanse foran planovergang som følge av redusert sikt til planovergangsskilt (signal 70) eller planovergangsignal. Passering av signal i stopp som følge av redusert synlighet til signalet.	Sammenstøt rullende materiell (tog-tog). Avsporing. Personskader om bord i toget. Planovergangsulykke.	Er det, på strekningene som virksomheten trafikkerer, signaler hvor det er kjente utfordringer med sikten til signalet? Hvis svaret er ja, er det stedlige forhold som kan medføre avsporing? Eller kan utfordringene med sikten til signalet øke sannsynligheten for en passhendelse? Er det i tillegg stedlige forhold som kan øke konsekvensene av en passhendelse, for eksempel manglende sikkerhetssoner? Er det, på strekningene som virksomheten trafikkerer, signaler med kjente utfordringer som refleksjon av sollys som kan gi «falskt lys»? Er det, på strekningene som virksomheten trafikkerer, sikrede planoverganger hvor det er dårlige siktforhold eller andre mangler knyttet til sikt (inkludert manglende markeringsmerker)?	Dersom det er identifisert signaler med sikt-utfordringer: Er risiko vurdert for de spesifikke stasjonene? Er det iverksatt både generelle og/eller stedsspesifikke tiltak? Er det signaler som er spesielt kritiske? Er det stedlige forhold som kan øke risikoen, for eksempel korte sikkerhetssoner (utkjørhovedsignaler) eller store hastighetsreduksjoner (hastighetsskilt)? Er relevant informasjon formidlet til førere gjennom sirkulærer, opplæring, strekningsbok e.l.? Er det forhold ved virksomhetens materiell som har betydning for risikoen ved denne faren, for eksempel tungt materiell med behov for lang bremsevei eller «ugunstig» plassering av fører i førerhus?