Oppfølging av avvik og uønskede hendelser (sammendrag)

Denne veilederen utdyper kravene i regelverket. Den skisserer også en arbeidsmetodikk for å identifisere og gjennomføre sikkerhetstiltak slik at avvik og hendelser ikke gjentar seg – eller at konsekvensen av fremtidige avvik og hendelser reduseres.

Publisert: 30.09.2019   Endret: 30.09.2019

Virksomhetene er blitt flinkere til å gjennomføre revisjoner, avdekke avvik og registrere uønskede hendelser systematisk. Imidlertid ser Statens jernbanetilsyn (SJT) ofte at årsakene til avvik ikke identifiseres skikkelig. Da risikerer virksomhetene å gjenta avviket.

Denne veilederen utdyper kravene i regelverket. Den skisserer også en arbeidsmetodikk for å identifisere og gjennomføre sikkerhetstiltak slik at avvik og hendelser ikke gjentar seg – eller at konsekvensen av fremtidige avvik og hendelser reduseres.

Veilederen tar særlig for seg arbeidet med å fastsette årsaker og evaluere tiltak som kan hindre at avvik og hendelser gjentar seg.

Oppfølging av avvik og uønskede hendelser er en viktig del av sikkerhetsstyringen i virksomheten. Dette er en forutsetning for at forbedring og læring skal skje kontinuerlig.

Lovverket krever at virksomheten har prosedyrer som dekker alle forhold som har betydning for sikkerheten. Blant annet må virksomheten ha interne bestemmelser og rutiner for å sikre at avvik og uønskede hendelser følges opp systematisk. SJTs erfaring fra tilsyn er at virksomhetene ofte lager interne regler som er for kompliserte, eller som har fremgangsmåter som ikke er fleksible nok. Da kan avvik lettere oppstå eller gjenta seg.

Årsakene til avvik og uønskede hendelser må kartlegges korrekt og grundig nok. Det er vanlig å skille mellom direkte og bakenforliggende årsaker. For å kunne sette inn effektive tiltak for å hindre gjentagelse av avviket er det nødvendig å finne den eller de bakenforliggende årsakene. Veilederen har eksempler. Metodikk for å fastsette årsaker er også beskrevet.

Tiltak skal vurderes når årsakene til avviket eller hendelsen er klarlagt. Forskjellige typer tiltak er aktuelle, avhengig av hvor i hendelseskjeden de bør settes inn. Etter at tiltaket er gjennomført, skal effekten av tiltaket evalueres.

Les veiledning om oppfølging av avvik og uønskede hendelser.