Ti år siden Åsta-ulykken

Åsta-ulykken har hatt stor betydning for utviklingen av sikkerheten på jernbanen, og flere sikkerhetstiltak ble innført.

Publisert: 04.01.2010   Endret: 17.11.2016

Mandag 4. januar 2010 var det ti år siden Åsta-ulykken. To tog kolliderte, og tragedien krevde 19 menneskeliv. Ulykken har hatt stor betydning for utviklingen av sikkerheten på jernbanen, og flere sikkerhetstiltak ble innført. Vi har laget en oversikt over status på tiltakene som ble anbefalt av undersøkelseskommisjonen som ble oppnevnt etter ulykken.

Undersøkelseskommisjonen som ble nedsatt av regjeringen etter Åsta-ulykken ga flere anbefalinger for videre arbeid. Kommisjonens rapport (NOU 2000: 30) kan leses her, og i det følgende har vi tatt utgangspunkt i avsnittet «Sammendrag, avsnitt 5, Kommisjonens anbefalinger». Kommisjonen hadde følgende anbefalinger:

Hovedanbefalinger

Andre anbefalinger

Hovedanbefalinger

1. Vedrørende overordnet sikkerhetsstyring

Kommisjonen anbefaler at det i den samlede jernbanevirksomheten iverksettes tiltak for å sikre en proaktiv sikkerhetsstyring.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Det er siden Åsta-ulykken gjort endringer i kravene til jernbanevirksomhetene når det gjelder sikkerhetsstyring. Kravene til jernbanevirksomhetene om sikkerhetsstyring fremgår av sikkerhetsforskriften. Sikkerhetsstyringsforskriften inneholder krav til internkontrollsystemer, kompetanse og risikoanalyser som grunnlag for å kartlegge risiko. I forskriften er det også angitt at en person i jernbanevirksomhetens ledelse skal ha ansvaret for å følge opp sikkerhetsstyringssystemet.

I tillegg er det i egen lov inntatt krav om undersøkelse og rapportering av uønskede hendelser – jernbaneundersøkelsesloven. Innrapporterte forhold sammenstilles og systematiseres i tilsynet og brukes aktivt i tilsynsvirksomheten overfor virksomhetene.

2. Vedrørende signal- og sikringsanlegg

Kommisjonen er av den oppfatning at en fullstendig reengineering av sikringsanlegg NSB-87 må gjennomføres før anlegget settes i normal drift igjen, og før ATC installeres. Kommisjonen mener videre at det bør foretas en teknisk gjennomgang av sikringsanlegg NSI-63, og at en slik gjennomgang bør ha ekstern oppfølgning. Kommisjonen anbefaler at ATC bygges ut på Rørosbanen og andre fjernstyrte banestrekninger hvor ATC ikke er installert. Det anbefales at slik installasjon skjer så raskt som mulig. Kommisjonen anbefaler at togradio, eller annet sikkert kommunikasjonsutstyr, installeres på de banestrekninger hvor dette ikke er utbygget.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Reengenering av sikringsanlegget NSB-87: Før fjernstyringen på Rørosbanen ble tatt i bruk igjen etter ulykken gjennomgikk sikringsanleggene en omfattende omprosjektering og ombygging. I tillegg ble det utarbeidet et retrospektivt sikkerhetsbevis, som viste at anleggene var sikkerhetsmessig akseptable. Anleggene er fortsatt i bruk.

Automatisk togkontroll (ATC): Automatisk togkontroll (ATC) finnes på alle fjernstyrte banestrekninger der tog kan krysse (møtes). På strekninger som ikke er fjernstyrte er det ikke installert ATC, grunnet manglende sikkerhetsmessige fordeler. Krav om ATC på fjernstyrte strekninger er nå lovfestet. ATC kom på plass på Rørosbanen før anleggene ble fjernstyrt igjen. ATC fungerer slik at dersom lokomotivfører passerer et signal i stopp, vil toget automatisk nødbremses.

Gjennomgang av sikringsanlegget NSI-63: Det ble utført en grundig gjennomgang av NSI-63 anleggene. Gjennomgangen er dokumentert i en egen rapport: «Vurdering av pålitelighets- og sikkerhetsanalyser av sikringsanlegg type NSI-63».

GSM-R – det felleseuropeiske systemet for kommunikasjon på jernbanen: GSM-R er et nytt nødvarslingssystem som har erstattet det gamle togradiosystemet som var i bruk før Åsta-ulykken. GSM-R er installert på alle banestrekninger i Norge. Systemet ivaretar kommunikasjonsbehovet både i nødsituasjoner og i vanlig drift.

3. Vedrørende togledersentralene

Kommisjonen anbefaler at lydalarm ved sikkerhetskritiske feil installeres på alle togledersentraler så snart som mulig.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Alle togledersentraler har i dag lydalarm.

4. Vedrørende oppgradering av eldre materiell

Det er Kommisjonens syn at eldre materiell bør gjennomgås og vurderes oppgradert slik at materiellet tilfredsstiller gjeldende krav.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Det er skjedd en stor fornyelse av persontogmateriellet som trafikkerer norske spor siden Åsta-ulykken. Eldre materiell som fremdeles er i bruk er vurdert å være godt nok.

Andre anbefalinger

5. Vedrørende regelverket for jernbanevirksomheten

Etter Kommisjonens oppfatning bør det gjennomføres en omfattende opprydding og forenkling av eksisterende regelverk. Det bør vurderes å innta deler av de interne trafikksikkerhetsbestemmelser i forskrift.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Det er foretatt en omfattende opprydding og forbedring av eksisterende regelverk. Jernbaneverkets interne trafikksikkerhetsbestemmelser er tatt inn i forskrift, hvor plikter for virksomhetene og grensesnittene mellom infrastrukturforvalter og trafikkutøvere er tydeliggjort. Togframføringsforskriften finner du her.

6. Vedrørende Statens jernbanetilsyn

Kommisjonen anbefaler at Statens jernbanetilsyn styrkes med flere stillingshjemler. Kommisjonen anbefaler videre at det ansettes flere med jernbanefaglig bakgrunn for å styrke kommunikasjonen med, og forståelsen for, de virksomheter som er underlagt tilsyn. Kommisjonen anbefaler at Statens jernbanetilsyns plassering under Samferdselsdepartementet vurderes med tanke på en mer hensiktsmessig løsning.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Statens jernbanetilsyn har fått midler til flere stillingshjemler. Tilsynet har nå 37 ansatte. Flere av de ansatte har jernbanefaglig bakgrunn. Når det gjelder Statens jernbanetilsyns plassering under Samferdselsdepartementet, er fortsatt tilsynet organisert som et uavhengig tilsyn underlagt Samferdelsdepartementet.

Vurderinger av tilsynets organisering under Samferdselsdepartementet fremkommer i rapporten "Samferdselsdepartementets etatsstyring og eierskapsutøvelse".

7. Vedrørende togfremføringen

Etter Kommisjonens oppfatning bør det foretas en risikoanalyse av den nye avgangsprosedyren for de aktuelle driftsformer. Kommisjonen anbefaler at opplysninger om hvor kryssing normalt skal foretas, igjen tas inn i lokomotivførers rutebok på lite trafikkerte baner. Kommisjonen anbefaler videre at lokomotivførere får opplæring i signalanleggets funksjoner og oppførsel.

Kommisjonen foreslår at det vurderes å gi et forbud mot at andre enn lokomotivfører oppholder seg i førerrommet under togfremføring.

Kommisjonen anbefaler at det utarbeides klare regler og rutiner for samarbeid og kommunikasjonsutveksling mellom togledersentraler som deler arbeidet på en banestrekning, og mellom togledersentralene og DROPS.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Det er gjort en egen gjennomgang av togframføringsreglene som også har omfattet vurdering av avgangsprosedyren, kryssingsregler og opphold i førerrom. Togframføringsforskriften finner du her.

8. Vedrørende sikring av tekniske installasjoner

Kommisjonen mener det bør innføres et mer moderne låsesystem eller annen sikring av reléhusene og andre steder hvor teknisk sensitivt utstyr oppbevares, slik at det bare er kontrollert adgang til slike steder.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Det ble ikke innført bedre låser. Dette var først og fremst et økonomisk spørsmål.

9. Vedrørende dieseltanker

Kommisjonen anbefaler at det utredes og iverksettes tiltak som vil forhindre at store dieselmengder frigjøres ved kollisjon eller avsporing med dieseltog.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Tilrådingen fra kommisjonen ble vurdert, men har ikke ført til at tankkonstruksjonene er endret på eksisterende materiell. Aktørene mener at en oppdeling av tanker ikke vil gi en reduksjon av risiko som forsvarer kostnadene. Tilsynet har ikke funnet grunn til å overprøve denne vurderingen. Mengden diesel som tas med på togene ble vurdert å ikke kunne reduseres vesentlig ut fra operative forhold.

Innføringen av ATC på alle fjernstyrte strekninger der det opererer dieseltog og innføringen av GSM-R er viktige bidrag for å redusere sannsynligheten for at en slik ulykke kan oppstå.

10. Vedrørende oppbevaring av bagasje i tog

Kommisjonen anbefaler at det finnes løsninger for oppbevaring av bagasje som medfører at passasjerer ikke skades og at bagasje ikke kastes rundt ved ulykker, slik at evakuering og redningsinnsats hindres.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Sikkerhetsforskriftens § 13-4 omhandler krav tildører, vinduer og innredning:
Dører, vinduer og innredning i rullende materiell skal være utformet slik at sikkerheten for passasjerer og personell ivaretas.

Sikkerhetsforskriftens § 13-6.omhandler krav i forbindelse med evakuering:
Rullende materiell skal være utformet slik at evakuering og selvberging kan skje i tilfelle brann og andre ulykker.

11. Vedrørende brannvesen og nødmeldingssentraler

Kommisjonens oppfatning er at kommunenes brannvesenressurser bør samordnes i interkommunale brannvesen i større utstrekning enn i dag. Kommisjonen mener videre at det ved nødetatenes alarmsentraler skal være utstyr for opptak av alle samtaler over nødnumrene 110, 112 og 113, samt for alt radiosamband til og fra sentralene.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

Samordning av brannvesenressurser: Dimensjoneringsforskriften § 2-1 Samarbeid stadfester at:

Kommunen skal sørge for at brannvesenet søker samarbeid med andre myndigheter for å sikre best mulig brannvern for kommunens innbyggere.

I stortingsmelding nr. 35 om brannsikkerhet fra 2008/2009 fremkommer: Stortinget oppfordret i Innst. S. nr. 85 (2008-2009), jf. St.meld. nr. 22 (2007-2008), regjeringen til å stimulere til opprettelse av flere interkommunale brannvesen. Justisdepartementet vil vurdere hvordan det kan stimuleres til en slik utvikling blant annet gjennom regelverks­arbeid knyttet til dimensjonering av de kommunale brannvesenene, slik at disse er tilstrekkelig ­dimensjonert og kompetent til å håndtere fremtidens utfordringer – både hverdags­ulykkene og de store og sammensatte hendelsene.

Alarmsentraler: Stortinget har besluttet utbygging av et nytt felles digitalt radiosamband for nød- og beredskapsetatene – Nødnett. Utbyggingen innebærer en stor samfunnsmessig satsing for å nå målet om økt sikkerhet og bedre beredskap i Norge. Nødetatene har behov for å erstatte dagens gamle radiosystemer. Nødnett vil være et viktig verktøy i det daglig arbeidet som brann, helse og politi utfører for publikum.

Direktoratet for nødkommunikasjon (DNK) ble etablert 1. april 2007. DNK har hovedansvaret for oppbyggingen av det omfattende telekommunikasjonssystemet på statens side, og skal eie og forvalte Nødnett på vegne av staten.

12. Vedrørende fast havarikommisjon mv.

Kommisjonen anbefaler at det vurderes å opprette en fast kommisjon for undersøkelse av alvorlige togulykker, eventuelt med kompetanse til å undersøke alvorlige ulykker innenfor alle transportsektorer. Kommisjonen anbefaler videre at en fast kommisjon er faglig uavhengig, med administrativ tilknytning til et departement. Forholdet til den politimyndighet som etterforsker ulykken bør klargjøres.

Tiltak som er gjort på området etter ulykken

I 2002 fikk Havarikommisjonen utvidet mandat til også å undersøke ulykker og alvorlige hendelser i jernbanesektoren. Kommisjonens navn er i dag Statens havarikommisjon for transport. Jernbaneundersøkelsesloven og jernbaneundersøkelsesforskriften angir nærmere ansvarsfordeling mellom undersøkelsesmyndighet og tilsynsmyndighet.

Utfordringer fremover med tanke på sikkerhet på jernbanen

Gjennomgangen av tiltak etter Åsta-ulykken viser at mange av de nødvendige tiltak er gjort. Dette betyr ikke at risikoen er eliminert, og Statens jernbanetilsyn vil fremheve at det fortsatt gjenstår forbedringer med tanke på sikkerhet på jernbanen.

Statens jernbanetilsyn ser at det må sikres en balanse mellom sikkerhet og økt konkurranse. Det er også et stort vedlikeholdsetterslep på infrastruktur, herunder signalanlegg. I tillegg kommer utfordringene knyttet til klimaendringene, som for eksempel ras. Jernbanen er en sikker transportform, men det er viktig at vi i dette bildet ikke glemmer hendelser som Åsta-ulykken. Det har vært flere hendelser de siste årene, hvor det til dels er tilfeldigheter som har gjort at det ikke har gått mye verre. Et kontinuerlig fokus på og investering i sikkerhet er helt nødvendig for at jernbanen også i fremtiden skal være et sikkert transportmiddel.