Du kan lese hele rapporten på SHKs nettsider.
Medvirkende faktorer til ulykken
Statens havarikommisjon har vurdert at følgende faktorer medvirket til ulykken:
- Store nedbørsmengder over tid bidro til at skredet ble utløst.
- Skredet forble uoppdaget fra det gikk og til toget kom.
- Tidligere bergsikringsarbeid var ikke tilstrekkelig til å forhindre skredet.
- Tidligere bergsikringsarbeid var ikke vurdert eller utført i henhold til Eurokode 7.
- Gjennomførte sikringstiltak i området bidro til at konsekvensreduserende tiltak ble fjernet uten at det ble gjennomført nødvendige risikovurderinger.
- Flere organisatoriske forhold hos Bane NOR SF gjorde at tilgjengelig informasjon ikke ble benyttet i det forebyggende sikringsarbeidet.
- Manglende opplæring for ledelse og mer administrative roller med betydning for sikkerheten, førte til at endringer ble gjennomført uten at risikovurderinger ble utført eller eksisterende analyser oppdatert.
Tilrådinger til Statens jernbanetilsyn
Havarikommisjonen her tre tilrådinger til Statens jernbanetilsyn (SJT). Dette vil vi i SJT følge opp på egnede måter overfor Bane NOR og Samferdselsdepartementet. Tilrådingene fra SHK til SJT var:
- Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF skaffe oversikt over relevant intern kunnskap og datakilder, og tilrettelegge for samhandling mellom de ulike delene av organisasjonen slik at man kan utføre skredsikringsarbeidet mer systematisk og effektivt.
- Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF sikre at det for stillinger med betydning for sikkerheten, inkludert ledelse og administrative stillinger, gjennomføres kartlegging av kompetansebehov og kompetanseheving slik at det oppnås en felles organisatorisk forståelse for sikkerhetsstyringssystemet og risikoanalysenes rolle i dette.
- Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF etablere retningslinjer for å sikre felles forståelse av når Eurokodene skal benyttes for geoteknisk prosjektering.
Læringspunkter for bransjen
I tillegg til tilrådingene til SJT har SHK to læringspunkter til bransjen. Dette er sikkerhetslæring til relevante aktører som enten ikke omfattes av en sikkerhetstilråding, faller utenfor myndighetsoppfølging eller ikke har direkte befatning med ulykken, men som likevel kan ha nytte av læring fra hendelsen eller ulykken.
Havarkommisjonen peker på følgende læringspunkter etter ulykken:
- I en evakueringssituasjon etter en ulykke vil passasjerene forholde seg til den i personalet man først treffer. Uavhengig av rolle i toget er det viktig at alle ansatte kan kommunisere internt og bidra til å passasjerenes sikkerhet. Det er derfor nødvendig å sikre at alt personell har kunnskap om, og vurdere om de også skal ha tilgang til, utstyr for å kommunisere i en beredskapssituasjon.
- Bane NOR SF opererer med ulike nivåer av værberedskap. Overgangen fra gult nivå, der man i praksis kun forbereder seg til å håndtere en eskalerende situasjon, til oransje nivå, kan variere fra strekning til strekning. Bane NOR SF kan vurdere om denne overgangen skal gjøres mer tilpasset, særlig for de definert rasutsatte områdene.